重度訪問介護従事者養成研修のお申込み
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市町村郡
番地
性別
男
女
生年月日(西暦)
年
月
日
年齢
才
電話番号(自宅or携帯)
メールアドレス
介助経験年数
年
資格有無
無
有
所属(職業、学校名等)
受講希望月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
かめのすけでの活動
希望しない
希望する
「申し込みをした後、二日以内に電話、メールにて受信報告がない場合は、お手数ですが電話(0798-36-8140)までお電話ください。」